Príloha č. 1

Mestská časť Košice-Staré Mesto 
Miestny úrad mestskej časti Košice-Staré Mesto, Hviezdoslavova 7, 040 34 Košice ________________________________________________________________________ 

ŽIADOSŤ O DOTÁCIU Z ROZPOČTU mestskej časti Košice-Staré Mesto 

Oblasť (podčiarknite): 

Všeobecne prospešné služby: 
l.	Poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
2.	Poskytovanie sociálnej pomoci a humanitárna starostlivosť.
3.	Tvorba, rozvoj, ochrana, obnova a prezentácia duchovných a kultúrnych hodnôt.
4.	Ochrana ľudských práv a základných slobôd.
5.	Vzdelávanie, výchova a rozvoj telesnej kultúry.
6.	Výskum, vývoj, vedecko-technické služby a informačné služby.
7.	Tvorba a ochrana životného prostredia a ochrana zdravia obyvateľstva.
8.	Služby na podporu regionálneho rozvoja a zamestnanosti.
9.	Zabezpečovanie bývania, správy, údržby a obnovy bytového fondu.
10.	Humanitárna starostlivosť.
11.	Charitatívna činnosť.
12.	Výstavba a obnova zariadení alebo objektov slúžiacich obyvateľom MČ, ktoré sú prístupné širokej verejnosti.
13.	Realizácia výsadby a rekultivácia existujúcej zelene, detských ihrísk, sadových úprav na území MČ.
14.	Iné:……………………………………………………………………………………………….

Verejnoprospešný účel: 
l. Rozvoj a ochrana duchovných a kultúrnych hodnôt.
2. Realizácia a ochrana ľudských práv alebo iných humanitných cieľov.
3. Ochrana a tvorba životného prostredia.
4. Zachovanie prírodných hodnôt.
5. Ochrana zdravia.
6. Ochrana práv detí a mládeže.
7. Rozvoj vedy, vzdelania, telovýchovy.
8. Plnenie individuálnej určenej humanitnej pomoci pre jednotlivca alebo skupinu osôb, 
ktoré sa ocitli v ohrození života alebo potrebujú naliehavú pomoc pri postihnutí živelnou pohromou. 

1.	Žiadateľ – názov, obchodné meno
2.	(v súlade s označením v príslušnom registri): 		
Právna forma:
		
3.	Štatutárny zástupca organizácie (meno, priezvisko, funkcia):		
4.	Adresa žiadateľa:
		
5.	Bankové spojenie a číslo účtu žiadateľa: 		
6.	IBAN:		
7.	IČO:	
	
8.	DIČ:	
	
9.	Tel., fax, e-mail: 
10.	Webová stránka: 		
11.	Názov akcie/podujatia: 
12.	Termín a miesto konania: 	

	
13.	Osoba zodpovedná za realizáciu podujatia/akcie:		
14.	Prípadná forma účasti mestskej časti: 	
	
15.	Spôsob propagácie mestskej časti:	
	
16.	Požadovaná celková výška dotácie 
17.	od mestskej časti v EUR:		
18.	Predpokladané celkové náklady na podujatie/akciu EUR:		

Poskytnutá dotácia od mestskej časti v predchádzajúcich 3 rokoch:
	EUR	
	EUR	
	EUR	

Prílohy v zmysle čl. V bod 3 písm. b) VZN č. 1/2016: 

Miesto a dátum: 

.....................................................................
           podpis štatutárneho zástupcu a pečiatka organizácie